Jak kde.

U nás v okresní nemocnici chtějí, rozdávají ho v hale před očkováním, ale dá se stáhnout i na stránkách nemocnice (tak jsem to udělal já i manželka, ušetřili jsme minimálně hodinu čekání).

Dotazník před očkováním proti SARS CoV2

Číslo pojištěnce:
Bydliště:
Příjmení:
Jméno:
Zdravotní pojišťovna:
Tel. kontakt:
Alergie:

Prohlašuji, že si nejsem vědom/a, že bych trpěl/a akutním onemocněním.
Prohlašuji, že nyní neužívám antibiotickou léčbu, ani jsem v posledních 14 dnech neužíval/a.
Prohlašuji, že jsem v posledních 14 dnech nebyl/a očkován/a.
Prohlašuji, že jsem neměl/a mimořádnou závažnou reakci s alterací celkového stavu po předchozím očkování.
Byl/a jsem poučen/a o nutnosti setrvání min. 15 minut po aplikaci očkovací látky pod dohledem lékaře k vyloučení akutní nežádoucí reakce.
Prohlašuji, že jsem nezamlčel/a žádné skutečnosti o svém zdravotním stavu, s očkováním souhlasím, pokyny od lékaře dodržím.

PODPIS: ………………………………….. Datum……………………………